结核病防控诊断概况及趋势

我国高度重视结核防控，政策频出，2013 年，原卫生部发布《结核病防治管理办法》明确各级卫生行政部门与结核病防治相关机构的职责；2017 年，我国发布《“十三五”全国结核病防治规划》提出到 2020 年，全国肺结核发病率下降到 58/10 万的总体目标；2017 年，国家卫健委与教育部联合发布《关于印发学校结核病防控工作规范（2017 版）的通知》，提出将结核病检查项目作为学校新生入学体检和教职员工常规体检的必查内容；2019 年，卫健委联合其他七部门发文《遏制结核病行动计划（2019—2022 年）》，指出我国结核病流行形势仍然严峻的现状，并且提出到 2022 年，要将全国肺结核发病率降至 55/10 万以下，死亡率维持在较低水平（3/10万以下）。十三五以来，我国逐渐构建并完善了疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的结核病防治服务体系。

疾病预防控制机构：规划管理及评估；信息收集和分析；疫情监测和通报；流行病学调查和疫情处置；组织患者规范管理、密切接触者追踪、重点人群防治、实验室质控；培训和健康教育；结核病防治应用性研究等。

资料来源：普华有策

结核病的防控需要三级预防协同发力，从各个阶段干预结核病对人群的影响。结核第一级预防是预防结核菌感染的发生和阻止结核病，包括卡介苗的接种、自我保健和健康教育；第二级预防为筛查，早发现、早诊断、早治疗；第三级预防为预防性治疗，防止肺结核患者病情恶化。

（1）一级预防：卡介苗的应用

自 1921 年以来，BCG 疫苗（卡介苗）一直被广泛用于预防抗结核病疫苗，该疫苗由牛结核分枝杆菌减毒而来，对婴幼儿播散性结核病具有很好的保护作用，在全球范围内已经接种超过 40 亿人，据 WHO 统计，卡介苗全球覆盖率＞84%，并且我国已将卡介苗纳入国家免疫规划，新生儿在出生时均须接种卡介苗，和乙肝疫苗一起被称为“出生第一针”。卡介苗的广泛接种并不能有效阻止结核病情蔓延。事实上，BCG 的广泛接种并没有阻止结核病在全球范围内的蔓延，主要基于两点原因：①保护效果仅能持续 15 年，其保护效果会随着接种时间的延长而逐步降低，并不能对青少年及成年人群产生较好的保护作用。据报道，BCG 对成人型肺结核的保护率一般为 40%-60%，如上所述，在 2020 年全球所有结核病新发病例中，大于 15 岁的男性患者占 58%，其是结核病的主要易感人群。②复种不能增强免疫效果，WHO 曾发表《关于卡介苗复种预防结核病声明》，提出卡介苗的复种效果无法得到证实，不提倡复种，因此卡介苗并不能完全满足结核防控的需求，需要更多有效的防控方案协同防控结核病。

（2）二级防御：结核病筛查、诊断

结核病的筛查、诊断是结核病防控的重要环节。目前常用的结核病筛查手段主要有皮肤结核菌素试验（TST）和 γ-干扰素释放试验（IGRAs）。

皮肤结核菌素试验（TST）是基于Ⅳ型变态反应的一种通过皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物(purifiedproteinderivative，PPD)诱发迟发型超敏反应的皮内检测方法。根据注射部位的硬结平均直径(以毫米计)评估结核分枝杆菌抗原激发的免疫反应强弱，再结合被检测者发生活动性肺结核的风险评估来判断是否感染。由于 TST 成本较低、操作简便、不需要实验室支撑，其在临床上的应用十分广泛。但是，由于 PPD 是多种抗原的混合物，与 BCG 菌株和 NTM 的抗原存在交叉，这种在特异性上的局限可能导致假阳性结果的出现及对结核分枝杆菌感染负担的过高估计。

γ-干扰素释放试验（IGRAs）是一种结核分枝杆菌特异抗原刺激下的体外免疫检测方法。其原理为人体初次感染结核分枝杆菌后，体内会存在致敏的 T 淋巴细胞，当人体再次接触结核分枝杆菌抗原时，致敏的 T 淋巴细胞迅速活化为效应性淋巴细胞，释放高水平的细胞因子，其中，γ干扰素(IFN-γ)释放水平被用来作为诊断结核分枝杆菌感染的一项指标。目前的 IGRA 产品所使用的抗原与 BCG 菌株及绝大多数的 NTM 没有交叉，具有良好的特异性。但由于对检测条件和实验室技术的要求相对更高，在经济欠发达地区的推广常常受到制约。

综合结核诊断灵敏度、特异性以及成本及方便性等性能分析，应用 TB-PPD 的结核菌素皮肤试验是结核病排查各类方法中最优选择，是结核病诊断的有力补充。且当前筛查多以结核菌素皮肤试验（TST）为主。

医疗机构就诊患者的及时发现，是结核病防控的重要环节。但是因为结核病发病的具有缓慢、隐匿的特点，结合患者就诊意识的不足，医疗机构针对就诊发现只是结核病发现的一个环节，重点人群的结核病主动筛查将是我国结核病防控的又一重要环节。

①学校结核病主动筛查

鉴于学生人群的结核病发病特点，以及学校集中聚集的场所特点，学校结核病防控一直是我国结核病防控的重点领域。国家多部门反复要求，必须开展中学大学新生入学阶段结核病主动筛查工作以及其他日常患者管理。随着新冠疫情带来的传染病认知水平的提升，各级政府相关部门对于学校结核病防控的意识和重视将会进一步提升。现阶段的新生主动筛查（相当于三年 1 次）的筛查频率还不能满足于防控的要求，特别是高发地区重点地区，学校结核病主动筛查将纳入到体检范畴内。我国部分区域已经实现了年度体检筛查，结核病防控取得了阶段性效果。

②老年人、糖尿病患者结核病主动筛查

老年人、糖尿病患者由于其结核病发病率原高于正常人，该类人群一直是 WHO 和我国结核病防控的又一重点人群。但是，由于工作经费和重视度问题，此两类人群的主动筛查工作还比较薄弱，主要依赖于症状问询。由于症状的非特异性以及问诊医护人员的结核专业水平，导致症状筛查的效果极其有限，远远不能满足防控的需求。随着国家对于公共卫生经费投入的进一步增加，老年人、糖尿病患者的结核病主动筛查工作，无论筛查技术的升级使用，还是筛查工作的管理考核将得到进一步的提高。面对近 2 亿人群的主动筛查市场，如 TB-PPD 这样方便、性价比高的筛查技术将得到快速的覆盖和应用。

③其他重点人群结核病筛查

结核病主要依靠呼吸系统传播，对于聚集性场所的防控要求更高。如监管场所、军队、厂矿企业等重点场所的结核病主动筛查工作也将逐步展开。同时，部分高危人群，如矽肺患者、HIV 感染及患者、流动人口等也是结核病发病高危人群，该类人群的结核病筛查也将逐步展开。

（3）三级预防：针对 LTBI 的预防性治疗

结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)是指宿主感染结核分枝杆菌后对结核分枝杆菌抗原存在持续的免疫应答，但无临床活动性结核病证据的一种特殊状态。结核潜伏感染者的曼托试验呈阳性，但无症状且痰中也无结核菌。在某些情况下，结核菌可以一生持续感染而不发病。若不治疗，约有 5％-10％会发展成活动性结核病，在伴有免疫抑制疾病的人群中，这一比例更大。通过早期鉴别和预防性治疗可以有效地降低发病的风险，为此 2014 年 WHO 专门发布了《潜伏性结核感染管理指南》。潜伏感染人群庞大，快速、准确地诊断结核，并筛选潜伏性结核是结核病防控的关键。

我国《中国结核病预防控制工作技术规范》推荐的预防性干预的重点对象为：①与病原学阳性肺结核患者密切接触的 5 岁以下儿童结核潜伏感染者；②艾滋病毒感染者及艾滋病患者中的结核潜伏感染者，或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体；③与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近潜伏感染者。结核病早发现、早诊断、早治疗，对于控制疾病、改善症状、预防并发症极其重要，尤其对于高危人群。为此，我国不断出台政策大力支持结核诊断领域的发展。2017 年，我国发布《“十三五”全国结核病防治规划要求》指出要求落实首诊医生责任制，积极推广更加安全、方便、快捷的医用检测仪器和检测技术；2020 年，国家卫健委印发《中国学校结核病防控指南》，推动结核病诊断医疗服务的发展，明确提升结核病筛查诊断技术的重要性；《遏制结核病行动计划（2019—2022 年）》中指出，需要推广方便、快捷的结核病检测技术，提高患者诊断准确性，以最大限度发现患者，探索拥有自主知识产权的结核病新型诊断技术，支持新型疫苗自主研发，鼓励国产抗结核药创新。同时，我国每年投入到结核防控上的资金高达 6 亿元，在政策和资金的驱动下，结核诊断领域发展前景广阔。

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